viernes, 5 de marzo de 2010

CASO CLINICO

Datos personales

Mujer de 72 años

Estado civil: viuda

Escolarización: Nivel primario

Actividad laboral: ama de casa

Habita en el área rural.
Antecedentes personales

Artritis reumatoide de larga evolución, en tratamiento

Con dosis bajas de esteroides.

Intervenida de cataratas.
Antecedentes familiares

Ningún caso extraño o de interés.


Historia clínica
La paciente durante tres meses ha experimentado, pérdida progresiva de visión hasta ceguera bilateral, sin embargo no existe ningún dolor.

Decide ir a consulta en Neurología en el hospital acompañada por sus familiares
De forma simultánea, le advierten tendencia a no relacionarse con el entorno, con retraimiento marcado y reducción importante del lenguaje espontáneo, habiéndole advertido escasas quejas personales relacionables con el defecto visual.
Antes de iniciarse éste, tenía ya problemas para caminar de forma independiente porque tendía a caerse hacia atrás y le era difícil mantenerse en pie sin apoyo, de forma que acude en silla de ruedas.
No refiere cefaleas, pérdidas de conciencia, cuadro constitucional ni sensación distérmica, aunque sí intenso prurito en cabeza y tronco de forma intermitente, pese a que no le han observado lesiones cutáneas
Exploración física
Tensión arterial 140/85 mm de Hg. Frecuencia cardíaca 85 latidos por minuto. Temperatura 36.5 ºC. Coloración normal de piel y mucosas. No se palpan adenopatías. Palpación de arterias temporales sin datos anómalos (no induración, enrojecimiento ni dolor local, con pulso conservado). Auscultación cardiaca rítmica, sin soplos. Auscultación respiratoria: Ventilan ambos campos, sin ruidos sobreañadidos. Palpación abdominal sin masas ni visceromegalias. Deformidades en articulaciones de manos y pies en relación con su proceso reumatoide. Examen ginecológico normal.
Exploración neurológica
Al ingreso, la paciente se muestra alerta, desorientada temporoespacialmente, con escaso lenguaje espontáneo bien articulado, que se reduce a frases cortas relativas a sus quejas básicas. No mantiene atención ni colaboración en el examen cognoscitivo completo. Signos meníngeos negativos.
Fondo de ojo sin alteraciones, con papilas bien delimitadas y a nivel. Las pupilas son iguales y reactivas a la luz y acomodación. No alteración de pares oculomotores. Resto de pares craneales sin alteraciones. No existe pérdida de fuerza en miembros, pero el examen se encuentra interferido por la falta de atención/ colaboración y las restricciones articulares. No defectos sensitivos groseros. Hiperreflexia generalizada con RCP (reflejos cutáneo-plantares) en extensión. No clonus. Ligero aumento de tono en miembros inferiores. Trofismo muscular conservado. Bipedestación imposible por marcada tendencia a retropulsión, aumento de la base de sustentación. No se observan dismetrías.

Estudio de Resonancia Magnética Nuclear encefálica



Las determinaciones de B12 y ácido fólico son rutinarias en un estudio de demencia, como también lo es el estudio de imagen encefálico mediante TAC (Tomografía Axial Computadorizada) o RMN (Resonancia Magnética Nuclear).
El estudio citológico, bioquímico y serológico del LCR (líquido cefalorraquídeo) es obligado en cualquier caso de deterioro cognoscitivo rápidamente progresivo.
Exploraciones complementarias
Hemograma, perfil bioquímico, proteinograma y estudio de coagulación normales. Determinaciones de ANA (anticuerpos antinucleares), ANCA (anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo), vitamina B12 y folato, hormonas tiroideas, y marcadores tumorales normales o negativos
Estudios radiológicos: Radiografía de tórax y ecografía abdominal sin hallazgos significativos.
RMN encefálica: escasas lesiones de tipo isquémico lacunar en ganglios basales derechos.
EEG (electroencefalograma): Lentificación difusa del trazado, sin alteraciones paroxísticas
LCR: 4 células, glucosa normal, proteínas 65 mg/dl, ADA (adenosín-deaminasa) 4. Estudios serológicos frente a Brucella, lúes, Borrelia, Toxoplasma, criptococo y virus neurotropos negativos. Citología y cultivos (incluyendo Löwenstein) negativos.

Evolución

El estado neurológico de la paciente fue empeorando de forma progresiva hasta una situación de mutismo acinético, objetivándose desde los primeros días del ingreso mioclonías multifocales, que aparecían de forma predominante tras estímulos acústicos.

Falleció por complicaciones respiratorias. La familia desestimó estudio necrópsico. Antes de su fallecimiento se realizó una exploración complementaria que apoya con alta sensibilidad y especificidad el diagnóstico clínico de sospecha.

Cerebro totalmente deteriorado por la enfermedad
Juicio clínico
Esta paciente presentó un cuadro de deterioro de funciones superiores de rápida evolución, en el que se superponían datos de afectación multifocal del SNC (sistema nervioso central), con especial predominancia de manifestaciones visuales desde su inicio (ceguera cortical), asociando disfunción de vía piramidal y cerebelo. Todo el contexto clínico, incluyendo las mioclonías, sugiere el diagnóstico de encefalopatia
Espongiforme subaguda
Los estudios de neuroimagen no pusieron de manifiesto alteraciones estructurales, únicamente escasas lesiones isquémicas de tipo lacunar. Mediante determinaciones de laboratorio se descartó un origen tóxico-metabólico o carencial. De igual forma el análisis de LCR fue negativo a la hora de establecer origen bacteriano o vírico, no constantándose elementos celulares atípicos. No se determinaron anticuerpos antionconeurales. El estudio de electroencefalograma (EEG, un único registro al inicio) no aportó datos específicos o sugerentes que permitieran apoyar el diagnóstico clínico de sospecha.




Desde el momento de su ingreso se aumentó la dosis de esteroides a 1 mg de prednisona por kg y día. Se determinó proteína 14-3-3 en LCR que resultó positiva, dato que aporta elevada sensibilidad y especificidad diagnóstica. El estudio del gen PrPn (Proteína Priónica) no evidenció existencia de mutaciones. Por tanto, el cuadro clínico y el dato analítico permiten establecer un diagnóstico de posible encefalopatía espongiforme subaguda tipo Creutzfeldt-Jakob en su forma esporádica.


El diagnóstico definitivo solo puede establecerse mediante el estudio necrópsico.
Comentarios

La mayor parte de los casos de encefalopatía espongiformes subagudas son esporádicos, sin embargo un 10 % de los casos se heredan con transmisión autosómica dominante , con mutaciones disfuncionales del gen humano que codifica para la PrPn (proteína priónica), PrPn. En el caso de las encefalopatías espongiformes subagudas adquiridas se conoce la fuente de transmisión (Kuru, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob yatrógena a partir de material quirúrgico o terapéutico procedente o elaborado con tejidos humanos).
La nueva variante humana de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob sobreviene por la transmisión de la encefalopatía espongiforme bovina por medio de carne infectada. Esta variante tiene algunos rasgos distintivos: se presenta en edades más precoces, su evolución es más lenta, comienza con cambios comportamentales , asociando más tardiamente ataxia y demencia, el EEG no muestra complejos periódicos.
En la transmisión de estas enfermedades está implicada una proteína resistente a la digestión con proteasas PrPSc. Se trata de un fragmento de una proteína mayor, codificada por un único gen situado en el cromosoma 20. Existen dos teorías para explicar la etiopatogenia del proceso: Una de ellas implica que la PrPSc se uniría al material genético del huésped e induciría cambios en la expresión de la PrPn normal de éste. En la segunda hipótesis la conversión de la proteína sensible a proteasas (PrPn) en PrPSc se produciría sin la intervención del material genético del huésped, mediante la unión de la proteína del donante y del huésped.
En definitiva se produciría la conversión espontánea (formas esporádicas) o inducida (formas transmitidas) de PrPn en PrPSc . La proteína priónica ejercería efecto tóxico sobre las neuronas conduciendo a los cambios histopatológicos propios de la enfermedad.

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